환자 한 분 한 분에게 늘 변함없는 가족같은 마음으로
모든 의료진이 최선을 다하겠습니다.
Step.01
원무부(병동)신청
Step.02
주치의 작성
Step.03
원무부 발급
구비서류 접수
면담
수납
Step.01
원무부(병동)
신청
구비서류 접수
Step.02
주치의 작성
면담
Step.03
원무부 발급
수납
| 신청자 | 구분 | 비고 | |
|---|---|---|---|
| 환자 | 본인 | 본인신분증제시 | |
| 친족 | 배우자 직계존속 비속 배우자의 직계존속 |
1) 신청자의 신분증사본 | |
| 2) 환자의 신분증 | |||
| 3) 환자의 동의서 | 만 17세 미만 제외 | ||
| 4) 가족관계 증명서 또는 주민등록표본 등 | 법정서식 만 14세 미만 법정대리인 작성 |
||
| 지정대리인 | 친족 외의 대리인 | 1) 신청자의 신분증사본 | |
| 2) 환자의 신분증 | 만 17세 미만 제외 | ||
| 3) 환자의 동의서 | 법정서식 만 14세 미만 법정대리인 작성 (가족관계증명서 등 첨부) |
||
| 4) 환자의 위임장 | |||
* 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증
| 신청자 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 환자본인 | 본인신분증제시 | |
| 배우자 직계존속 (부모,조부모,외조부모) 직계비속 (자녀,손자녀,외손자녀) 배우자의 직계존속 (시부모,장인,장모) |
1) 신청자의 신분증사본 | 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음 (반드시 서명이어야 함) |
| 2) 환자의 신분증 사본 | ||
| 3) 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 증명할 수 있는 서류 | ||
| 4) 환자 자필서명 동의서 | ||
| 5) 사본발급신청서 | ||
| 대리인 (형제·자매,며느리,사위,보험회사 등) |
1) 신청자의 신분증사본 | |
| 2) 환자의 신분증 사본 | ||
| 3) 환자 자필서명 동의서 | ||
| 4) 환자의 위임장 | ||
| 5) 사본발급신청서 |
| 신청자 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
|
친족 - 배우자 - 직계존속 (부모, 조부모, 외조부모) - 직계비속 (자녀, 손자녀, 외손자녀) - 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모) 형제·자매 - 의료법에 규정한 친족이 없는 경우 |
1) 신청자의 신분증사본 |
제 3자 대리인 신청불가, 환자의 친족이 제3자에게 열람권 위임불가 단, 형제·자매 신청 시, 친족이 신청할 경우의 법정 구비서류 외에 친족이 없음을 증명하는 서류 추가 제출 |
| 2) 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 증명할 수 있는 서류 | ||
| 3) 가족관계증명서, 사망진단서 등 사망사실을 확인 할 수 있는 서류 | ||
| 4) 환자가 의식불명 또는 중증의 질환.부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 |
